国家医保局:参保人员不得出租身份凭证给他人 不得套取医保基金

来源:未知 时间:2021-01-12 12:39:57 字体:[ ]

  原标题:国家医疗保障局 政策法规 零售药店医疗保障定点管理暂走办法

  国家医疗保障局令

  第3号

  《零售药店医疗保障定点管理暂走办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议始末,现予以公布,自2021年2月1日首实走。

  局长:胡静林

  2020年12月30日

  零售药店医疗保障定点管理暂走办法

  第一章    总  则

  第一条为强化和规范零售药店医疗保障定点管理,挑高医疗保障基金行使效果,更好地保障普及参保人员权好,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规,制定本办法。

  第二条零售药店医疗保障定点管理答坚持以人民健康为中央,遵命保障基本、公平偏袒、权责清新、动态均衡的原则,强化医疗保障邃密化管理,发挥零售药店市场活力,为参保人员挑供适当的药品服务。

  第三条医疗保障走政部分负责制定零售药店定点管理政策,在定点申请、专科评估、商议议和、制定签定、制定实走、制定消弭等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点零售药店进走监督。经办机构负责确定定点零售药店,并与定点零售药店签定医疗保障服务制定(以下简称“医保制定”),挑供经办服务,开展医保制定管理、考核等。定点零售药店答当遵命医疗保障法律、法规、规章及相关政策,遵命规定向参保人员挑供药品服务。

  第二章定点零售药店实在定

  第四条统筹地区医疗保障走政部分根据公多健康需求、管理服务必要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

  第五条取得药品经营允诺证,并同时相符以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点:

  (一)在注册地址正式经营起码3个月;

  (二)至稀奇1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专科技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签定1年以上做事相符同且在相符同期内;

  (三)至稀奇2名熟识医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签定1年以上做事相符同且在相符同期内;

  (四)按药品经营质量管理规范请求,开展药品分类分区管理,并对所售药品竖立清晰的医保用药标识;

  (五)具有相符医保制定管理请求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计新闻管理制度和医保费用结算制度;

  (六)具备相符医保制定管理请求的新闻体系技术和接口标准,实现与医保新闻体系有效对接,为参保人员挑供直接联网结算,竖立医保药品等基础数据库,按规定行使国家同一医保编码;

  (七)相符法律法规和省级及以上医疗保障走政部分规定的其他条件。

  第六条零售药店向统筹地区经办机构挑出医疗保障定点申请,起码挑供以下原料:

  (一)定点零售药店申请外;

  (二)药品经营允诺证、交易执照和法定代外人、主要负责人或实际限制人身份证复印件;

  (三)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其做事相符同复印件;

  (四)医保专(兼)职管理人员的做事相符同复印件;

  (五)与医疗保障政策对答的内部管理制度和财务制度文本;

  (六)与医保相关的新闻体系相关原料;

  (七)纳入定点后行使医疗保障基金的展望性分析通知;

  (八)省级医疗保障走政部分按相关规定请求挑供的其他原料。

  第七条零售药店挑出定点申请,统筹地区经办机构答即时受理。对申请原料内容不全的,经办机构自收到原料之日首5个做事日内一次性告知零售药店添添。

  第八条统筹地区经办机构答结构评估幼组或委托相符规定的第三方机构,以书面、现场等方法开展评估。评估幼构成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、新闻技术等专科人员构成。自受理申请原料之日首,评估时间不超过3个月,零售药店添添原料时间不计入评估期限。评估内容包括:

  (一)核查药品经营允诺证、交易执照和法定代外人、企业负责人或实际限制人身份证;

  (二)核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及做事相符同;

  (三)核查医保专(兼)职管理人员的做事相符同;

  (四)核查与医疗保障政策对答的内部管理制度和财务制度;

  (五)核查与医保相关的新闻体系是否具备开展直接联网结算的条件;

  (六)核查医保药品标识。

  评估效果包括相符格和不同格。统筹地区经办机构答将评估效果报同级医疗保障走政部分备案。对于评估相符格的,纳入拟签定医保制定的零售药店名单向社会公示。对于评估不同格的答告知其理由,挑出整改提出。自效果告知送达之日首,整改3个月后可再次结构评估,评估仍不同格的,1年内不得再次申请。

  省级医疗保障走政部分能够在本办法基础上,根据实际情况,制定详细评估细目。

  第九条统筹地区经办机构与评估相符格的零售药店商议议和,达成相反的,两边自发签定医保制定。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签定医保制定并向同级医疗保障走政部分备案。医保制定答清晰两边的权利、负担和责任。签定医保制定的两边答当厉格实走医保制定约定。医保制定期限清淡为1年。

  第十条统筹地区经办机构向社会公布签定医保制定的定点零售药店新闻,包括名称、地址等,供参保人员选择。

  第十一条零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

  (一)未依法实走走政责罚责任的;

  (二)以弄虚作伪等不合法手法申请定点,自发现之日首未满3年的;

  (三)因作恶违规被消弭医保制定未满3年或已满3年但未十足实走走政责罚法律责任的;

  (四)因主要忤逆医保制定约定而被消弭医保制定未满1年或已满1年但未十足实走违约责任的;

  (五)法定代外人、企业负责人或实际限制人曾因主要作恶违规导致原定点零售药店被消弭医保制定,未满5年的;

  (六)法定代外人、企业负责人或实际限制人被列入误期人名单的;

  (七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

  第三章定点零售药店运走管理

  第十二条定点零售药店具有为参保人员挑供药品服务后获得医保结算费用,对经办机构依约情况进走监督,对完善医疗保障政策挑出偏见提出等权利。

  第十三条定点零售药店答当为参保人员挑供药品询问、用药坦然、医保药品出售、医保费用结算等服务。相符规定条件的定点零售药店能够申请纳入门诊慢性病、稀奇病购药定点机构,相关规定由统筹地区医疗保障部分另走制定。

  经办机构不予付出的费用、定点零售药店按医保制定约定被扣除的质量保证金及其付出的违约金等,定点零售药店不得行为医保欠费处理。

  第十四条定点零售药店答当厉格实走医保付出政策。鼓励在医疗保障走政部分规定的平台上采购药品,并实在记录“进、销、存”情况。

  第十五条定点零售药店要遵命公平、相符理、真挚名誉和质价相符的原则制定价格,遵命医疗保障走政部分制定的药品价格政策。

  第十六条定点零售药店答当凭处方出售医保现在录内处方药,药师答当对处方进走审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医生开具,有医生签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方出售药品。

  第十七条定点零售药店答当结构医保管理人员参添由医疗保障走政部分或经办机构结构的宣传和培训。

  定点零售药店答当结构开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,按期检查本单位医疗保障基金行使情况,及时纠正医疗保障基金行使不规范的走为。

  第十八条定点零售药店在隐微位置悬挂同一格式的定点零售药店标识。

  第十九条定点零售药店答按请求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品栽、规格、价格及费用新闻,按期向经办机构上报医保现在录内药品的“进、销、存”数据,并对其实在性负责。

  第二十条定点零售药店答当相符作经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等做事,授与医疗保障走政部分的监督检查,并按规定挑供相关原料。

  第二十一条定点零售药店挑供药品服务时答核对参保人员有效身份凭证,做到人证相符。稀奇情况下为他人代购药品的答出示本人和被代购人身份证。为参保人员挑供医保药品费用直接结算单据和相关原料,参保人员或购药人答在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的,答核验处方行使人与参保人员身份是否相反。

  第二十二条定点零售药店答将参保人员医保现在录内药品外配处方、购药清单等保存2年,以备医疗保障部分核查。

  第二十三条定点零售药店答做好与医保相关的新闻体系坦然保障做事,遵命数据坦然相关制度,珍惜参保人员隐私。定点零售药店重新安设新闻体系时,答当保持新闻体系技术接口标准与医保新闻体系有效对接,并按规定及时周详实在向医保新闻体系传送医保结算和审核所需的相关数据。

  第四章经办管理服务

  第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运走管理情况,从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所必要的新闻数据等原料。

  第二十五条经办机构答当完善定点申请、结构评估、制定签定、制定实走、制定变更息争除等流程管理,制定经办规程,为定点零售药店和参保人员挑供优质高效的经办服务。

  第二十六条经办机构答做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、付出政策、操作流程的宣传培训,挑供医疗保障询问、查询服务。

  第二十七条经办机构答当落实医保付出政策,强化医疗保障基金管理。

  第二十八条经办机构答当竖立完善的内部限制制度,清晰对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善壮大医保药品费用付出整体决策制度。

  第二十九条经办机构答当强化医疗保障基金付出管理,始末智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进走按期和不按期稽查审核,按医保制定约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上,答当在定点零售药店申报后30个做事日内拨付相符规定的医保费用。

  第三十条定点零售药店经审阅核实的违规医保费用,经办机构不予付出。

  第三十一条经办机构答当依法依规付出参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

  参保人员答凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租(借)本人有效身份凭证给他人,不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用,医疗保障基金不予付出。

  第三十二条经办机构向社会公开医保新闻体系数据集和接口标准。定点零售药店自立选择与医保对接的相关新闻体系的运走和维护供答商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供答商。

  第三十三条经办机构答遵命数据坦然相关制度,珍惜参保人员隐私,确保医疗保障基金坦然。

  第三十四条经办机构或其委托的第三方机构,对定点零售药店开展绩效考核,竖立动态管理机制。考核效果与岁暮清理、质量保证金退还、医保制定续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部分制定,省级医疗保障部分可制定详细考核细目,经办机构负责结构实走。

  第三十五条经办机构发现定点零售药店存在忤逆医保制定约定情形的,可按医保制定约定响答采取以下处理方式:

  (一)约谈法定代外人、主要负责人或实际限制人;

  (二)止息结算、不予付出或追回已付出的医保费用;

  (三)请求定点零售药店遵命医保制定约定付出违约金;

  (四)休止或消弭医保制定。

  第三十六条经办机构忤逆医保制定的,定点零售药店有权请求纠正或者挑请医疗保障走政部分调解处理、督促整改,也能够依法申请走政复议或者拿首走政诉讼。

  医疗保障走政部分发现经办机构存在忤逆医保制定约定的,可视情节响答采取以下处理方式:约谈主要负责人、限期整改、通报指斥,对相关责任人员依法依规给予责罚。

  医疗保障走政部分发现经办机构忤逆相关法律法规和规章的,依法依规进走处理。

  第五章定点零售药店的动态管理

  第三十七条定点零售药店的名称、法定代外人、企业负责人、实际限制人、注册地址和药品经营周围等主要新闻发生变更的,答自相关部分照准之日首30个做事日内向统筹地区经办机构挑出变更申请,其他清淡新闻变更答及时书面告知。

  第三十八条续签答由定点零售药店于医保制定期满前3个月向经办机构挑出申请或由经办机构同一结构。统筹地区经办机议和定点零售药店就医保制定续签事宜进走商议议和,两边根据医保制定实走情况和绩效考核情况等决定是否续签。商议相反的,可续签医保制定;未达成相反的,医保制定消弭。

  第三十九条医保制定休止是指经办机构与定点零售药店止息实走医保制定约定,休止期间发生的医保费用不予结算。休止期终结,未超过医保制定有效期的,医保制定可不息实走;超过医保制定有效期的,医保制定终止。

  定点零售药店可挑出休止医保制定申请,经经办机构允诺,能够休止医保制定但休止时间原则上不得超过180日,定点零售药店在医保制定休止超过180日仍未挑出不息实走医保制定申请的,原则上医保制定主动终止。定点零售药店有下列情形之一的,经办机构答休止医保制定:

  (一)根据平时检查和绩效考核,发现对医疗保障基金坦然和参保人员权好能够造成壮大风险的;

  (二)未按规定向医疗保障走政部分及经办机构挑供相关数据或挑供数据不实在的;

  (三)根据医保制定约定答当休止医保制定的;

  (四)法律法规和规章规定的答当休止的其他情形。

  第四十条医保制定消弭是指经办机构与定点零售药店之间的医保制定消弭,制定相关不再存续,医保制定消弭后产生的医药费用,医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的,经办机构答消弭医保制定,并向社会公布消弭医保制定的零售药店名单:

  (一)医保制定有效期内累计2次及以上被休止医保制定或休止医保制定期间未按请求整改或整改不到位的;

  (二)发生壮大药品质量坦然事件的;

  (三)以弄虚作伪等不合法手法申请取得定点的;

  (四)以捏造、变造医保药品“进、销、存”票据和账现在、捏造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;

  (五)将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

  (六)为非定点零售药店、休止医保制定期间的定点零售药店或其他机构进走医保费用结算的;

  (七)将医保结算设备转借或赠与他人,转折行使场地的;

  (八)拒绝、阻截或不相符作经办机构开展智能审核、绩效考核等,情节凶劣的;

  (九)被发现壮大新闻发生变更但未办理变更的;

  (十)医疗保障走政部分或相关执法机构在走政执法中,发现定点零售药店存在壮大作恶违规走为且能够造成医疗保障基金壮大亏损的;

  (十一)被吊销、刊出药品经营允诺证或交易执照的;

  (十二)未依法实走医疗保障走政部分作出的走政责罚决定的;

  (十三)法定代外人、企业负责人或实际限制人不克实走医保制定约定,或有作恶误期走为的;

  (十四)因定点零售药店连锁经营企业总部法定代外人、企业负责人或实际限制人作恶违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被消弭医保制定的,相通法定代外人、企业负责人或实际限制人的其他分支零售药店同时消弭医保制定;

  (十五)定点零售药店主动挑出消弭医保制定且经经办机构允诺的;

  (十六)根据医保制定约定答当消弭制定的;

  (十七)法律法规和规章规定的其他答当消弭的情形。

  第四十一条定点零售药店主动挑出休止医保制定、消弭医保制定或不再续签的,答挑前3个月向经办机构挑出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店休止或消弭医保制定,该零售药店在其他统筹区的医保制定也同时休止或消弭。

  第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保制定签定、实走、变更息争除发生争议的,能够自走商议解决或者乞求同级医疗保障走政部分调解处理,也可拿首走政复议或走政诉讼。

  第六章定点零售药店的监督

  第四十三条医疗保障走政部分对定点申请、申请受理、专科评估、制定签定、制定实走息争除等进走监督,对经办机构的内部限制制度建设、医保费用的审核和拨付等进走请示和监督。 

  医疗保障走政部分依法依规始末实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保制定实走情况、医疗保障基金行使情况、药品服务等进走监督。

  第四十四条医疗保障走政部分和经办机构答拓宽监督途径、创新监督方式,始末舒坦度调查、第三方评价、约请社会监督员等方式对定点零售药店进走社会监督,通顺举报投诉渠道,及时发现题目并进走处理。

  第四十五条医疗保障走政部分发现定点零售药店存在违约情形的,答当及时责令经办机构遵命医保制定处理。定点零售药店忤逆法律法规规定的,依法依规处理。

  第四十六条经办机构发现违约走为,答当及时遵命医保制定处理。

  经办机构作出休止或消弭医保制定处理时,要及时通知同级医疗保障走政部分。

  医疗保障走政部分发现定点零售药店存在违约情形的,答当及时责令经办机构遵命医保制定处理,经办机构答当及时遵命制定处理。

  医疗保障走政部分依法查处作恶违规走为时,认为经办机构移交相关作恶线索原形不清的,可结构添添调查或请求经办机构添添原料。

  第七章附  则

  第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗援助、居民大病保险等医疗保障定点管理做事遵命本办法实走。

  第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权,实走医疗保障管理服务的职能机构,是医疗保障经办的主体。

  零售药店是相符《中华人民共和国药品管理法》规定,领取药品经营允诺证的药品零售企业。

  定点零售药店是指自发与统筹地区经办机构签定医保制定,为参保人员挑供药品服务的实体零售药店。

  医保制定是指由经办机构与零售药店经商议议和而签定的,用于规范两边权利、负担及责任等内容的制定。

  第四十九条国务院医疗保障走政部分制作并按期修订医保制定范本,国家医疗保障经办机构制定经办规程并请示各地强化和完善制定管理。地市级及以上的医疗保障走政部分及经办机构在此基础上,可根据实际情况别离细化制定本地区的制定范本及经办规程。制定内容答根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整转折相相反,医疗保障走政部分予以调整医保制定内容时,答征求相关定点零售药店偏见。

  第五十条本办法由国务院医疗保障走政部分负责注释,自2021年2月1日首实走。

  链接:《医疗机构医疗保障定点管理暂走办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂走办法》政策解读

  链接:《医疗机构医疗保障定点管理暂走办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂走办法》答记者问

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责任编辑:薛永玮

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